Home

About us

Services

Contact info

News

Order books

Välkommen till ett kapitel ur e-boken Katastrofutredning.


'Enligt era beräkningar ska 28 personer ta hand om 1 500 passagerare. Hur är det möjligt i en katastrofsituation?'

Niklas Svensson, Expressen 28.12.2001 

'Den här siffran har vi kommit fram till efter samtal med vårt befäl och många av våra medarbetare. Även sjöfartsinspektionen (Franson) tycker detta låter rimligt.'

Sten-Christer Forsberg, tidigare vice vd på Nordström & Thulin som var delägare i olycksfärjan "Estonia" 

1.37 Sjöfartsverkets agerande 1994-1998 mot förbättrad sjösäkerhet

Sjöfartsverkets sjöfartsinspektion har huvudansvaret för sjösäkerheten i Sverige, dvs regeringen och kommunikationsdepartementet har delegerat ansvaret dit.

Sjöfartsinspektionen i Stockholm hade enligt uppgift rutinmässigt inspekterat 'Estonia' minst fem gånger 1993-1994 utan att ha hittat några fel Appendix 7. Efter olyckan 1994 avgick snabbt sjösäkerhetsdirektör Bengt Stenmark. Varför? Vad gör han idag?81 Analysgruppen borde ha utrett detta. T.f. sjösäkerhetsdirektör blev Roger Sundström, som tydligen inte ville eller fick bli ordinarie. Varför? Efter en tid utsåg regeringen sjöfartsverkets rättschef Johan Franson, av Analysgruppen mycket kritiserad enmansutredare (läs vilseldeare) av olika saker, till sjösäkerhetsdirektör. Varför? Franson visste ju inget om sjösäkerhet. Sjösäkerhet är åtgärder och utrustning som minskar sannolikheten för sjöolyckor och handhas bäst av sjömän, nautiker eller skeppsbyggare - inte jurister (som aldrig varit till sjöss).

En av Fransons första åtgärder blev att förhindra Sjöfartsverkets personal att uttala sig om 'Estonia's stabilitet och flytförmåga med vatten på bildäcket.

Analysgruppen borde ha utrett varför de svenskar som är och var anställda att ansvara för sjösäkerheten i Sverige tvingades att hålla tyst om dessa elementära saker. Det borde vara klart för envar att svensk hamnstatskontroll borde ha meddelat 'Estonia's ägare redan 1993 att hon var felutrustad för fart över Östersjön och borde ha uppgraderats. Sjöfartsverket har emellertid alltid meddelat att 'Estonia' uppfyllde alla säkerhetsregler, etc., vilket sjöfartsinspektionen i Stockholm hade konfirmerat vid minst fem hamnstatskontroller 1993-1994. Det fanns alltså inga som helst skäl att kritisera sjöfartsverket enligt Franson (sic).

Vad har Sjöfartsverket gjort för förbättrad sjösäkerhet sedan olyckan? Har det gjort något som hade förhindrat Estoniaolyckan? Analysgruppen borde ha utrett saken.

Sjöfartsverket har t.ex. röstat för nya regler hos IMO, 1995.

Värdelösa snabba räddningsbåtar

En regel gäller att alla färjor typ 'Estonia' skall ha en snabb räddningsbåt 3.21. Hade en snabb räddningsbåt kunnat rädda folk från 'Estonia'?

Nej - den hade inte ens kunnat sjösättas och sedan fiskats upp igen i det dåliga vädret. Det hela är enormt pinsamt. IMO skriver i sina regler att den snabba räddningsbåten skall kunna sjösättas och fiskas upp i svårt väder. IMO definierar dock 'svårt' väder som vindstyrka Beaufort 6 och våghöjd 3 meter, medan Estoniaolyckan ägde rum i vindstyrka Beaufort 7+ och våghöjd >4 meter. Varken Beaufort 6 eller 7 är särskilt svårt väder.

Ett åländskt företag, ASCE Ab Ltd utvecklade mellan 1995-1999 ett nytt sjöräddningssystem med sjösättning av räddningsbåten över aktern på färjan och det systemet verkar fungera i Beaufort 6 med våghöjd 3 meter, men eftersom de finska och svenska sjöfartsverken inte insisterar på att alla färjor i Östersjön skall ha det kommer det knappast till användning. Istället godkänner man att den snabba räddningsbåten sjösätts med en kran i sidan. Tester i 'svårt' väder visar att det inte går att sjösätta räddningsbåten!

Man baxnar - å ena sidan röstar Sverige för nya regler, å andra sidan kräver man inte att färjorna behöver uppfylla reglerna!

Figur 1.37.1 - Typisk, ny, snabb räddningsbåt på en färja. Kan ej sjösättas i svårt väder

Utrustning att plocka upp människor i sjön

En annan regel man röstat för är att alla färjor typ 'Estonia' skall ha utrustning att plocka upp överlevande från vattnet. Denna utrustning skall vara installerad före 30 juni 2000.

Vad denna utrustning skall bestå av finns idag knappa uppgifter. Hade sådan utrustning kunnat rädda överlevande från 'Estonia'? Nej - eftersom bara prototyper finns, är det troligt att sådan utrustning inte utvecklats och fungerar. Ett svenskt företag har lanserat en platform som hänger på fartygssidan. Tanken är att folk skall simma (i iskallt vatten?) till platformen, som sedan skall hissas upp. Det är osannolikt att det hela funger i 'svårt' väder när färjan rullar. Ett annart förslag är nät som släpps ner utefter fartygssidan. Folk skall igen simma (i iskallt vatten?) till nätet och sedan klättra upp 10-15 meter till ett öppet, övre däck. Det hela verkar vara rena skämtet! Alternativet är kanske att besättningen skall klättra ner med hjälp av nätet och sedan fiska upp överlevande hängande i nätet, slå ett rep runt dem så att de kan halas upp.

Det hela verkar inte seriöst.

Sjöfartsverket har röstat för flera andra förslag (kapitel 5 i (1)), men inget förslag hade förhindrat Estoniaolyckan eller räddat flera personer. Ett förslag som man röstat för är att alla dörrar som leder till bildäck typ 'Estonia' skall ha 2,5 meter höga trösklar och att däcket skall vara helt vattentätt. Det innebär att vatten på bildäcket alltid blir instängt i sidan och kränger fartyget, tills en viss mängd vatten tippar fartyget upp och ned. Det hade naturligtvis varit bättre att arrangera dörrarna till bildäcket utan tröskel och arrangera dörrarna i sidan, så att eventuellt vatten på bildäcket rinner genom dörren ner till två utrymmen under bildäcket och stabiliserar fartyget och förhindrar krängningen, och där det kan pumpas ut med länspumparna. Vad har Sjöfartsverket gjort åt en sådan invändning? Svar - ingenting!

Stockholmsöverenskommelsen

Sjöfartsverket arbetade hårt för den s.k. Stockholmsöverenskommelsen (res. 14, annex 5, sid 535 SOLAS 97 edition) som innebar att fartyg typ 'Estonia' skulle överleva med viss mängd vatten ovanpå bildäcket 3.21. Denna resolution avslogs (!) av IMO 1995, men har blivit en lokal regel i Östersjön och Nordeuropa genom bilaterala avtal där Sjöfartsverket var mycket aktiv.

Res. 14 kräver att vattentäta dörrar installeras ovanpå bildäcket för att förbättra stabiliteten med viss mängd vatten på bildäcket efter en kollision i svårt väder som vattenfyllt två vattentäta skrovavdelningar under bildäcket. Resultatet kan ses nedan - konstiga svängdörrar att blockera (bildäcket i) överbyggnaden. Men eftersom vatten i överbyggnaden kränger färjan spiller naturligtvis vattnet över dörren.

Figur 1.37.2 - Rörligt 'vattentätt' skott i sidan i överbyggnaden


Alternativet var att göra modellprov och se hur mycket vatten som verkligen kommer in på bildäcket. Modellprov har numera visat att den vetenskapliga bakgrunden till Res. 14 är fel. Mängden vatten på bildäcket är alltid mindre än man trodde och vattentäta dörrar på bildäcket bidrager inte till säkerheten. De redare som tvingades att installera dörrar på bildäcket utan modellprov har därför felinvesterat hundratals millioner. Sjöfartsverkets agerande om Stockholmsöverenskommelsen har knappast förbättrat sjösäkerheten.82

Hur evakuera passagerare från sjunkande färjor?

Svenska sjöfartsinspektionen (Franson) ansåg i samband med Estoniaolyckan att det var korrekt att passagerarna skulle hoppa i sjön från öppet däck 18 meter över vattnet och simma iland - eller till en flotte 1.33. Den estniska besättningens insats i det sammanhanget (och hela olyckans) förbegicks med tystnad - skulle besättningen knuffa tveksamma passagerare i sjön?

Detta beslut - att låta besättningen strunta i passagerarna - är svensk standard. Färjor mellan Gotland och svenska fastlandet har totalt enbart 28 personers besättning som transporterar 1.500 personer. Inga säkerhetsinstruktioner ges vid avfärd - och lika bra det - för hur kan 28 personer hjälpa 1.500 personer att överge en sjunkande färja? Hälften av 'besättningen' är inte ens sjömän utan restaurangpersonal - oftast tillfälliganställd - som inte hinner utbildas om säkerhet.

Anledningen till denna märkliga situation är bl.a. Estoniaolyckan som inte får diskuteras inom Sjöfartsinspektionens väggar och det utnyttjas av redarna. Då kan Sjöfartsinspektionen - sjösäkerhetsdirektör Franson - sedan hitta på vad som helst. De vet att Franson är en central mörkläggare av Estoniaolyckan. Det är bara att nämna Estoniaolyckan och Franson skriver under vilka certifikat och beviljar vilka undantag från reglerna som helst. Det är Fransons enda bidrag till sjösäkerhet sedan 1995! Man undrar verkligen hur Sjöfartsinspektionens personal kan arbeta under dessa villkor. Vid en förfrågan vägrar samtliga att svara. En ond och osund cirkel.

---

81 Han är forskarstuderande i industriell psykologi vid högskolan i Luleå. Han har aldrig besvarat brev från författaren om att kommentera uppgifter i denna avhandling. Istället skrev han en patetisk lic.avhandling om "Sjösäkerhet och säkerhetsstyrning: om säkerhetskulturen på ett fartyg och i ett rederi: en kulturpsykologisk fallbeskrivning" (2000-04-26) ISSN 1402-1757 / ISRN LTU-LIC--00/11--SE / NR 2000:11:

""Safety Culture" is a concept, which during recent years has been mentioned related to maritime safety as a meta-aspect but without a comprehensive definition. This study aims at finding a workable definition of safety culture within a framework of organisational psychology.

The research method was built upon a base of literature studies. The task was to perform a case study of a shipping company and one of its ships. An important element of the study was to examine how the ISM code complied with the organizational culture of the company during the implementation of the code.

The case study consists of five sub cases, chosen from work situations guided by the perspective of "critical incidents" and "generative themes". The research task was systematised into five subcases.

The research method implied the researcher's presence onboard during a voyage. During the voyage interviews with the crew members were carried out. Sequences of work were documented by video recording and were completed by field observations and walking around observations. Observant participating in meetings and crewmembers' professional and social conversation took place. Relevant correspondence and documentation were also analysed. Daily meetings with the ship management were performed to consolidate the observations made.

The company's head office was visited twice in order to obtain a holistic view of the interaction between shipboard management and central management functions ashore and to follow up findings from the study.

The analytical work was composed of an iterative process of alternating collecting of data writing down field notes listening to recorded interviews, watching video films combined with reflection and talk within the research team. The final synthesis was the integration of the data in an explanatory framework. The conceptual or explanatory framework reflects the cultural psychological view that culture is composed of artifacts, espoused values and basic assumptions, which together are governing the actions of the involved subjects. The analysis of the cases has also included elements of the cultural historical activity theory. Finally, the safety culture is described by eight dimensions. These dimensions express a qualitative estimation of a safety culture. They are dualistic i.e. they can be given "positive" or "negative" values with respect to an overall hypothetical concept of "good safety culture".

This way to describe the safety culture is workable as language in a learning context when presenting and explaining the elements of the safety culture to the members of the organisation.

Starting from the experiences, obtained from the above mentioned interventions in the onboard organisation, learning models are designed to understand and change the safety culture.

As the study was performed in a shipping company, submitted to the culture of today, the question of future validity arises. Organisation has been defined as relations between organisation as members. If these relations are changing to other kinds of relations by information technology, will the cultural conditions of today's learning organisation still remain? This is the question, which is proposed as a task for further research work." Detta är Stenmarks epitaf över 'Estonia.

82 Författarens slutsats är att Sjöfartsverkets insats för förbättrad sjösäkerhet efter Estoniaolyckan är negativ, dvs Sjöfartsverket har bidragit till försämrad sjösäkerhet och personalen tvingas att hålla tyst om saken. Analysgruppen borde ha utrett och rapporterat detta i sin delrapport. Själv har författaren delgivit innehållet i denna avhandling till sjösäkerhetsdirektör Johan Franson under åren 1996-1999 och begärt att sjöfartsinspektionen utreder observationerna. Resultatet är noll, dvs Franson har presenterat undanflykter eller aldrig svarat. En sådan inställning försämrar naturligtvis sjösäkerheten.

1.38 Index